Iperplasia prostatica benigna (BPH) parte 1

La maggior parte degli uomini di età superiore ai 60 anni sarà affetta da un ingrossamento benigno (non canceroso) della ghiandola prostatica. Un ingrossamento della prostata può essere causato da una delle due condizioni: iperplasia prostatica benigna o ipertrofia prostatica benigna (entrambe abbreviate BPH). Sebbene le due condizioni siano leggermente diverse (Roehrborn CG et al 2002), la ghiandola prostatica è ingrossata in entrambe le condizioni.

L'IPB può essere ricorrente e progressivo e (anche se non è un cancro alla prostata) rappresentare un pericolo per la salute. Quando la ghiandola prostatica si allarga, per qualsiasi motivo, la ghiandola preme sull'uretra (il tubo che trasporta l'urina e lo sperma [che contiene lo sperma] all'esterno del corpo). Anche il più piccolo aumento delle dimensioni della ghiandola prostatica tende a comprimere l'uretra. La ghiandola prostatica produce una parte sostanziale della componente liquida dello sperma. Inoltre, le cellule muscolari lisce nella ghiandola prostatica contribuiscono all'eiaculazione forzata dello sperma.

Per trattare l'IPB, la medicina convenzionale di solito si concentra su farmaci che inibiscono gli ormoni che controllano la crescita della prostata o che rilassano i muscoli lisci all'interno della ghiandola prostatica. Anche la chirurgia è un'opzione di trattamento. La maggior parte degli uomini, tuttavia, può beneficiare di una varietà di strategie nutrizionali complementari che offrono un comprovato sollievo per l'IPB.

Sotto l'influenza degli ormoni

La crescita della ghiandola prostatica è regolata dagli ormoni sessuali, inclusi estrogeni, testosterone e diidrotestosterone (DHT). Nel corpo, il testosterone viene metabolizzato in DHT dall'enzima 5-alfa-reduttasi. Spesso, quando gli uomini invecchiano, viene prodotto più DHT. È stato dimostrato che farmaci e sostanze nutritive che riducono il DHT inibendo la 5-alfa-reduttasi riducono le dimensioni della ghiandola prostatica e quindi riducono i sintomi dell'IPB.

Sebbene il testosterone e il suo metabolita DHT siano gli ormoni più comunemente associati alla malattia della prostata, anche la crescita della prostata è influenzata dagli estrogeni. Mentre l'estrogeno è normalmente considerato "l'ormone femminile", gli uomini producono estrogeni per tutta la vita convertendo il testosterone in estrogeno usando l'enzima aromatasi. Quando gli uomini invecchiano, i livelli di aromatasi aumentano, con conseguente aumento dei livelli di estrogeni. Questo aiuta a spiegare perché, quando gli uomini invecchiano, i livelli di testosterone diminuiscono (poiché livelli più elevati di aromatasi convertono il testosterone in estrogeni), ma le ghiandole prostatiche continuano ad ingrandirsi.

Tra gli uomini che invecchiano, c'è un crescente squilibrio tra estrogeni e testosterone. I livelli di testosterone, in particolare il testosterone libero, diminuiscono drasticamente con l'età degli uomini, ma i livelli di estrogeni rimangono abbastanza stabili o aumentano (Farnsworth WE 1996). Rispetto ai maschi più giovani, i maschi più anziani hanno molto più estradiolo (la forma più potente di estrogeni) rispetto al testosterone libero. Questi livelli di estrogeni in aumento e il calo dei livelli di androgeni sono ancora più nettamente definiti nella ghiandola prostatica. Con l'invecchiamento, i livelli di estrogeni aumentano significativamente nella prostata. I livelli di estrogeni nei tessuti della ghiandola prostatica aumentano ulteriormente negli uomini che hanno BPH (Shibata Y et al 2000; Gann PH et al 1995; Krieg M et al 1993).

Limitando l'aromatasi o inibendo il legame degli estrogeni alle cellule della prostata, potrebbe essere possibile ridurre l'IPB o rallentarne la progressione. Sono necessarie ulteriori ricerche.

I medici possono aiutare i pazienti che hanno BPH a sviluppare un International Prostate Symptom Score (IPSS) per aiutare a guidare il trattamento. L'IPSS si basa sulla presenza e sulla gravità dei sintomi ed è utilizzato in tutto il mondo.

L'IPSS, insieme ai punteggi della qualità della vita e alle misurazioni dei test diagnostici comuni, può essere utilizzato per aiutare a dividere i pazienti con BPH in stadi. Conoscere lo stadio dell'IPB di un paziente serve come guida per la gestione dell'IPB. Queste fasi includono:

Test utilizzati per diagnosticare l'IPB

Esame rettale digitale. Un esame rettale digitale (DRE) è un esame di routine che identifica una prostata ingrossata. Per eseguire un DRE, un medico inserisce un dito lubrificato e guantato nel retto. Un urologo esperto può facilmente rilevare i lobi posteriori e laterali della prostata attraverso la sottile parete rettale. Una normale ghiandola prostatica ha le dimensioni di una castagna. Una ghiandola prostatica con BPH si sentirà morbida. Una prostata ingrossata benigna si sentirà liscia ed elastica. I tessuti di una ghiandola prostatica cancerosa sono generalmente più densi. L'IPB si verifica solo all'interno della capsula prostatica. Un medico può sospettare il cancro se ci sono noduli duri o aree solide nella prostata (Lepor HL et al 2002; Scher HI 2001).

Test diagnostici. L'antigene prostatico specifico (PSA) è una proteina prodotta dalle cellule della prostata. Normalmente si trova in alte concentrazioni nel liquido seminale e in piccole quantità nel sangue. Il PSA è una sostanza specifica per la prostata (Scher HI 2001). Il normale intervallo di valori del PSA è compreso tra 0 e 4 nanogrammi per millilitro (ng/mL). Ricerche recenti suggeriscono che fino al 30% degli uomini che hanno un punteggio PSA compreso tra 2,6 e 4,0 ng/mL possono avere il cancro alla prostata (Lobel B 2005). Un livello elevato di PSA nel sangue, sebbene non sia in alcun modo diagnostico del cancro, è preoccupante perché indica un'eccessiva rottura e ricambio delle cellule della prostata. Per questo motivo, gli uomini con livelli elevati di PSA dovrebbero sottoporsi a test diagnostici aggiuntivi, il più delle volte inclusa una biopsia prostatica, per escludere il cancro alla prostata (Scher HI 2001). Per ulteriori informazioni sul cancro alla prostata e sul PSA, vedere il capitolo sul cancro alla prostata.

L'uroflussometria misura il tempo in cui viene svuotato un dato volume di urina. Di solito, un uomo sano di età compresa tra 40 e 60 anni svuota 200 ml in circa 11 secondi (una velocità di 18 ml/s). Un uomo sano di età superiore ai 60 anni perde un po' più a lungo, più di 15 secondi (a una velocità di 13 ml/s). Un uomo con BPH può richiedere da 20 a 40 secondi per svuotare 200 ml, a seconda della gravità della costrizione uretrale (Lepor HL et al 2002). L'uroflussometria può essere eseguita a casa utilizzando un misurino e un orologio da polso con lancetta dei secondi. Per eseguire l'uroflussometria a casa, bere molta acqua. Quindi aspetta il più a lungo possibile per urinare. Misura il tempo necessario per svuotare 200 ml (circa 7 once).

Il volume di urina rimanente nella vescica subito dopo il completamento della minzione viene misurato mediante un test delle urine residue postminzionale. Questo test può essere eseguito utilizzando gli ultrasuoni (una tecnica non invasiva) o un catetere (che è invasivo). Quantità crescenti di urina residua nel tempo possono indicare che l'IPB è progredito e che potrebbe essere necessario un intervento chirurgico (Lepor HL et al 2002).

Opzioni terapeutiche

 Generalmente, se un medico ha diagnosticato un ingrossamento della prostata ma il paziente non ha sintomi, il paziente non ha bisogno di cure. Tuttavia, la gravità dei sintomi è associata a una maggiore probabilità della necessità di un intervento chirurgico. Poiché la maggior parte degli uomini con BPH non sviluppa un'ostruzione urinaria significativa e poiché i sintomi minori si sviluppano lentamente o non si sviluppano affatto, gli studi sul flusso urinario sono lo strumento diagnostico preferito per identificare i pazienti che non necessitano di trattamento. Questi pazienti possono essere seguiti da un'attesa vigile (Lepor HL et al 2002). Questa strategia, in particolare quando si considera la lenta progressione dell'IPB, offre l'opportunità di utilizzare approcci complementari (come la terapia nutrizionale) senza il rischio di sottotrattare i pazienti.
Vigile attesa. Se l'IPB non è grave, le condizioni del paziente saranno monitorate attentamente dal suo medico. Un medico dovrebbe confermare che un ritardo nel trattamento non porterà a complicazioni irreversibili. Diverse misure, come la riduzione dell'assunzione di liquidi (soprattutto prima di coricarsi) e l'assunzione moderata di alcol e caffeina (Lepor HL et al 2002) possono ridurre la gravità dei sintomi. L'attesa vigile non implica il non fare nulla. Al contrario, offre un'eccellente opportunità per trattare l'IPB con dieta e integratori alimentari.
Termoterapia transuretrale a microonde. La termoterapia transuretrale a microonde (TUMT) è un'alternativa alla chirurgia. Questa procedura utilizza un catetere dotato di un'antenna speciale che fornisce energia a microonde alla prostata per riscaldare selettivamente e uccidere il tessuto prostatico. Lo strumento chirurgico a microonde è progettato in modo che la temperatura e la profondità del riscaldamento siano controllate con precisione. TUMT è una procedura ambulatoriale eseguita mentre il paziente è in sedazione (non anestetizzato). TUMT è un'alternativa per gli uomini con BPH che non sono buoni candidati per un intervento chirurgico. I pazienti trattati con TUMT hanno effetti avversi minimi e transitori che si risolvono spontaneamente o si risolvono con i farmaci. Il sollievo dai sintomi può verificarsi entro 3 settimane. Uno svantaggio della TUMT è il rischio di eiaculazione retrograda, una condizione che si verifica quando lo sperma entra nella vescica anziché essere eiaculato. Sebbene ciò non influisca sulla sensazione di orgasmo, può causare infertilità.
Ablazione transuretrale con ago. L'ablazione transuretrale con ago (TUNA) utilizza una radiofrequenza di basso livello, a circa 490 kilohertz (kHz), per far sì che il tessuto da ablare raggiunga una temperatura compresa tra 50°C e 90°C. La procedura viene eseguita nel corso di alcune settimane. Durante TUNA, un catetere dotato di due aghi flessibili viene inserito nella prostata attraverso il pene. Gli aghi sono schermati alla base per evitare di danneggiare l'uretra. L'energia a radiofrequenza passa da un ago all'altro, distruggendo il tessuto prostatico tra gli aghi. L'andamento della procedura è visualizzato mediante ecografia transrettale. TUNA può essere eseguito in regime ambulatoriale con l'uso di anestetico locale e sedazione (Lepor HL et al 2002).
Chirurgia. La chirurgia è ampiamente utilizzata per il trattamento dell'IPB che causa un'ostruzione significativa al flusso di urina. La chirurgia per l'IPB può essere eseguita attraverso un'incisione transaddominale o attraverso un dispositivo endoscopico inserito nell'uretra (TURP). Circa il 90 percento di tutti gli interventi chirurgici eseguiti per BPH sono procedure TURP. TURP è lo standard in base al quale vengono giudicati gli altri interventi. Durante la TURP, il medico utilizza uno strumento chiamato resettoscopio. Il resettoscopio è dotato di una piccola ansa metallica. Il cappio viene utilizzato per tagliare i pezzi che ostruiscono la ghiandola prostatica e quindi per cauterizzare la ferita per ridurre al minimo il sanguinamento (sebbene possa esserci ancora del sanguinamento).

TURP ha dimostrato di essere un trattamento efficace; dopo la TURP, i sintomi sono generalmente molto migliorati. Tuttavia, l'IPB potrebbe ripresentarsi. Inoltre, alcuni uomini possono eventualmente avere una disfunzione erettile (impotenza). Inoltre, la maggior parte dei pazienti sperimenterà un certo grado di incontinenza, che di solito scompare in breve tempo. La maggior parte dei pazienti rimarrà in ospedale per circa 3 giorni dopo aver subito la TURP. Una volta che il paziente viene dimesso dall'ospedale, il suo periodo di recupero è breve e di solito sperimenta un significativo sollievo dai suoi sintomi.

L'effetto avverso più comune, inevitabile e permanente della TURP è l'eiaculazione retrograda. TURP può anche essere eseguito utilizzando un laser. Gli studi hanno dimostrato che la fotovaporizzazione del tessuto prostatico utilizzando un laser focalizzato (il Greenlight PV Laser System) si traduce in una riduzione delle dimensioni della prostata con un'incidenza molto bassa di effetti avversi (Kumar SM 2005). In alternativa, può essere eseguita una procedura chiamata vaporizzazione transuretrale della prostata (TUVP), in cui il tessuto viene vaporizzato. In TUVP, gli elettrodi di vaporizzazione forniscono calore elevato direttamente al tessuto prostatico per mezzo di una barra a rulli scanalata.

Il calore vaporizza il tessuto proprio come un laser. Questa è una tecnica relativamente nuova che sta mostrando risultati clinici ed è stata adottata da molti urologi esperti. Se è necessario rimuovere una porzione della ghiandola prostatica, può essere eseguita una prostatectomia parziale. Questa procedura è un intervento chirurgico a cielo aperto eseguito mentre il paziente è in anestesia generale. Durante l'operazione, il chirurgo rimuove solo la parte ingrossata della ghiandola prostatica.

Questo intervento non deve essere confuso con una prostatectomia radicale, in cui viene rimossa l'intera ghiandola prostatica. Le prostatectomie radicali vengono eseguite negli uomini con cancro alla prostata. L'attuale filosofia clinica relativa all'IPB è di posticipare qualsiasi forma di intervento chirurgico il più a lungo possibile per evitare complicazioni che possono compromettere la qualità della vita del paziente. Fermare la progressione dell'allargamento della prostata attraverso la dieta e la farmacoterapia dovrebbero essere i primi approcci nel trattamento dell'IPB (Djavan B et al 2002; Schulman C 2001).

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